BIENVENIDOS

INTRODUCCIÓN

Los antipsicóticos también son conocidos como neurolépticos y/o tranquilizantes mayores. Están indicados en el tratamiento de los trastornos psicóticos y en la esquizofrenia, enfermedades psiquiátricas que se encuentran entre las más graves. La dopamina es un neurotransmisor que desempeña una función principal en la fisiopatología de la esquizofrenia y en el mecanismo de acción de todos los antipsicóticos. Se supone que la serotonina actúa como moduladora de la neurotransmisión dopaminérgica y no como un sistema disfuncional primario. Las vías dopaminérgicas principales del cerebro son: vía meso límbica, nigroestriada, mesocortical, túbulo infundibular. La hipótesis dopaminérgica propone que los síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, delirios, conducta desorganizada, pensamiento disgregado, lenguaje incoherente, agitación) se producirían a consecuencia de un exceso de actividad en las sinapsis dopaminérgicas en la vía meso límbica; mientras que los negativos (aplanamiento afectivo, retraimiento social, apatía, falta de motivación y pérdida de placer) y el deterioro cognoscitivo (trastornos de memoria, de habilidades psicomotoras, de la atención) dependerían de una hipoactividad en la vía mesocortical que se proyecta a la corteza prefrontal. Los antipsicóticos tienen un amplio perfil de unión a receptores. Son antagonistas de la dopamina en los receptores D2 postsinapticos, disminuyendo por tanto la actividad dopaminérgica. El bloqueo de estos receptores en la vía meso límbica explica la mejoría de los síntomas positivos, en la vía nigroestriada el desarrollo de síntomas extrapiramidales, en la vía mesocortical la aparición y/o agudización de los síntomas negativos y cognoscitivos, y en la vía tuberoinfundibular el aumento de la prolactina que puede asociarse a disfunción sexual. La vía nigroestriada se regula por un equilibrio entre dopamina y acetilcolina, la acción anticolinérgica (debido al bloqueo de receptores muscarínicos) de algunos antipsicóticos puede contrarrestar en esta vía el bloqueo de los receptores D2 y evitar o reducir la aparición de efectos adversos extrapiramidales.

OBJETIVOS

OBJETIVOS

• Diferenciar los distintos antipsicóticos y sus acciones terapéuticas según sus perfiles farmacodinámicos y farmacocinéticas.

• Identificar los efectos adversos y las complicaciones graves que los antipsicóticos pueden producir.

 • Conocer la transcendencia del uso de estos fármacos en el tratamiento de los trastornos psicóticos y de la esquizofrenia.

• Aprender a valorar la importancia del cumplimiento terapéutico en la evolución de la enfermedad.

• Planificar los cuidados de enfermería en las distintas situaciones terapéuticas.

CLASIFICACIÓN Y MECANISMOS DE ACCIÓN

CLASIFICACIÓN Y MECANISMOS DE ACCIÓN

 

Típicos, clásicos o de primera generación Se caracterizan básicamente por producir un bloqueo de los receptores postsinápticos D2 de la dopamina, lo que explica su acción antipsicótica, mejorar la sintomatología positiva, inducir síntomas extrapiramidales y sedación, y tener una escasa eficacia frente a la sintomatología negativa de la esquizofrenia. También producen un bloqueo de los receptores α1-2-adrenérgicos, M1 muscarínicos y H1 histaminérgicos.

 1. Butirofenonas: haloperidol.

 2. Fenotiazinas:a) alifáticas: clorpromazina, levopromazina;

• b) piperidínicas: tioridacina, pipotiazina, periciazina,

•  c) piperazínicas: flufenazina, perfenazina, tioproperazina, trifluoperazina.

3. Tioxantenos: zuclopentixol. 

4. Difenilbutilpiperidinas: pimozida.

5. Benzamidas: sulpirida.

6. Dibenzoxacepinas: clotiapina.

Los antipsicóticos clásicos se han clasificado según su potencia antipsicótica (acción de bloqueo de los receptores D2) en: a) incisivos o de potencia alta que son los que inducen más efectos extrapiramidales y menos efectos anticolinérgicos (haloperidol, fenotiazinas piperazínicas, tioxantenos, pimozida), y b) sedantes que son menos potentes a nivel dopaminérgico, produciendo menos síntomas extrapiramidales y más síntomas anticolinérgicos y antiadrenérgicos (fenotiazinas alifáticas y piperidínicas). Los antipsicóticos típicos de referencia son el haloperidol entre los incisivos y la clorpromazina entre los sedantes.

ATÍPICOS O DE SEGUNDA GENERACIÓN

Uno de los factores primordiales que definen a los antipsicóticos atípicos es la combinación de antagonismo de los receptores 5-HT2 de la serotonina y D2 de la dopamina. La disminución en la transmisión de la serotonina, debida a este antagonismo, facilita la liberación de dopamina en algunas áreas del cerebro, como los sistemas nigroestriatal y tuberoinundibular, y la corteza prefrontal. Este mecanismo reduce la inducción de síntomas extrapiramidales, produce menos efectos sobre la prolactina y contribuye a una mejoría de los síntomas tanto positivos como negativos. Algunos de estos fármacos también actúan como agonistas sobre los receptores 5-HT1 que interactúan funcionalmente con los 5-HT2.

CLOZAPINA: antipsicótico atípico de referencia.

• Antagonista débil de los receptores D2 y potente de los receptores D1 y D4 de la dopamina, selectividad límbica con escasos o nulos efectos extrapiramidales.

• Antagonista potente de los receptores serotoninérgicos 5-HT2.

• Antagonista potente sobre receptores muscarínicos (M1), histaminérgicos (H1) y α 1-2-adrenérgicos.

RISPERIDONA: 

• Antagonista potente de los receptores D2 dopaminérgicos.

• Antagonista potente de los receptores 5-HT2 serotoninérgicos

• Antagonista potente de los receptores α1-2-adrenérgicos, moderado de los H1 de la histamina y no tiene afinidad por los receptores muscarínicos.

OLANZAPINA:

• Antagonista moderado de los receptores D1, D2 de la dopamina. 

• Antagonista potente de los receptores 5-HT2 de la serotonina.

• Antagonista con alta afinidad sobre receptores muscarínicos (M1), histaminérgicos (H1) y α1-adrenérgicos.

QUETIAPINA:

• Antagonista moderado de los receptores D2 dopaminérgicos, selectividad por la vía mesolímbica, leve afinidad D1. 

• Antagonista con afinidad media de los receptores 5-HT2 de la serotonina.

• Antagonista con elevada afinidad de los receptores de la histamina H1, y α1-2-adrenérgicos y escasa afinidad por los receptores muscarínicos.

ZIPRASIDONA:

• Antagonista potente de los receptores D2 de la dopamina. 

• Potente antagonista de los receptores 5-HT2 y agonista de los receptores 5-HT1. • Antagonismo moderado con los receptores α1-adrenérgicos y H1 histaminérgicos y casi nulo sobre receptores muscarínicos.

• Inhibidor moderado de la recaptaciónpresináptica de serotonina y de noradrenalina, lo cual produce un efecto antidepresivo.

AMISULPRIDA:

• Bloqueo dual de la dopamina: a) bloqueo de los receptores D3/D2 postsinapticos de la dopamina, preferentemente de la región límbica «selectividad límbica», y b) bloqueo preferente de los receptores D3/D2 presinápticos de la dopamina, potenciando la transmisión dopaminérgica, en algunas zonas del cerebro como la cortical. Esta acción es predictiva de su eficacia frente a los síntomas negativos de la esquizofrenia.

• No muestra una afinidad significativa por otros receptores.

ARIPIPRAZOL:

• Alta afinidad por los receptores D2 dopaminérgicos en los que actúa con un perfil mixto agonista-antagonista: antagonista en las neuronas con exceso de actividad dopaminérgica, mientras que en las neuronas con una actividad hipodopaminérgica es agonista.

• Antagonista de los receptores 5-HT2 de la serotonina y elevada afinidad como agonista por los receptores 5-HT1 serotoninérgicos.

• Antagonismo moderado sobre los receptores α1-adrenérgicos, H1 histaminérgicos y escasa afinidad por los receptores muscarínicos.

FARMACOCINÉTICA

Se absorben bien en el tubo digestivo, pasan rápidamente a la circulación general y alcanzan el sistema nervioso central atravesando la barrera hematoencefálica debido a su alta liposolubilidad. Se metabolizan en el hígado por el sistema del citocromo P450 y la excreción es fundamentalmente por vía urinaria y en menor proporción por heces. Con la edad aumenta el tiempo de eliminación, lo que obliga a un reajuste de la dosis por el riesgode acumulación, lo mismo ocurre en caso de deterioro de función hepática y renal. Atraviesan la placenta y pasan a la leche materna. En la tabla 22-1 se muestran algunos de los parámetros farmacocinéticas de los antispsicóticos. 

LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Más común es la oral, su absorción tras la administración oral es rápida (2-4 h), y aún más rápida cuando se administran por vía intramuscular (aproximadamente 30 min), por lo que se necesitan menos dosis que por vía oral. La vía intramuscular está indicada en caso de urgencias para obtener una sedación rápida o de que el paciente se niegue a tomar la medicación vía oral. Los antipsicóticos depot también se administran por vía intramuscular y tienen una acción clínica que se prolonga al menos 1 semana después de su administración. Las vías de administración y la posología se muestran en la tabla 22-2.

En pacientes ancianos, con disfunción hepática o renal se recomienda ajustar las dosis. Tienen escaso o nulo poder adictivo, no se desarrolla tolerancia al efecto antipsicótico aunque se observa tolerancia a los efectos sedantes; por esta razón, se debe reducir la dosis de forma gradual antes de suspender la administración del fármaco, pues los pacientes pueden experimentar efectos «de rebote». El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, aumentando de forma gradual hasta alcanzar las dosis terapéuticas. Una vez controlados los síntomas, se debe disminuir la dosis para mantener la dosis mínima efectiva. Si no se produce ninguna respuesta terapéutica en el plazo de 4 semanas, se retirará progresivamente el fármaco para ser sustituido por otro de diferente perfil farmacodinámico.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS Y APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Estos fármacos están indicados en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, estados de agitación psicomotora, alteraciones graves del comportamiento y trastornos neuropsiquiátricos, como el síndrome de Gilles de la Tourette y la Corea de Huntington.

Acción antipsicótica. Los antipsicóticos clásicos incisivos tienen buenos resultados sobre los síntomas psicóticos positivos. Los antipsicóticos atípicos también se muestran eficaces frente a los síntomas positivos y son los que mejores resultados tienen sobre la sintomatología negativa de la esquizofrenia. Estos efectos, junto con una menor inducción de efectos extrapiramidales, hacen que estos fármacos tengan un perfil de tolerabilidad más favorable, lo cual mejora el cumplimiento terapéutico y disminuye las recaídas.

La mejoría de los síntomas negativos puede suponer a largo plazo una mejoría de la calidad de vida de los pacientes al mejorar su capacidad para desarrollar sus funciones sociales y laborales. En el tratamiento de la esquizofrenia refractaria o resistente al resto de los antipsicóticos está indicada la clozapina. Los neurolépticos depot o de acción prolongada están indicados cuando el paciente tiene historia de no cumplir con las pautas del tratamiento por vía oral y también en los casos de evolución crónica que exigen tratamientos prolongados o crónicos por la comodidad de administración.

ACCIÓN SEDANTE.

Los antipsicóticos más sedantes son las fenotiazinas (especialmente la clorpromazina y levopromazina) entre los clásicos y la olanzapina y la quetiapina entre los atípicos. En pacientes con hiperactividad, agitación y/o violentos están indicados los antipsicóticos con alto poder sedante.

ACCIÓN ANTIEMÉTICA.

La clorpromazina.

ACCIÓN ANTIÁLGICA.

La levopromacina está indicada en algias graves y/o dolor crónico.

ACCIÓN HIPNÓGENA.

La levopromacina, quetiapina y olanzapina por sus efectos sedantes.

EFECTOS ADVERSOS

Estas reacciones variarán de unos antipsicóticos a otros y dependerán del mecanismo de acción del neuroléptico, de su potencia o afinidad por los distintos receptores y de la selectividad de su acción. Los posibles efectos adversos serían:

1. Efectos derivados del antagonismo dopaminérgico (más frecuentes con los antipsicóticos típicos incisivos y con la risperidona y amisulprida a dosis altas): a) Hiperprolactinemia: hipertrofia mamaria, galactorrea, amenorrea. 
2. Efectos anticolinérgicos periféricos por antagonismo con los receptores muscarínicos M1: sequedad de boca, estreñimiento, retención de orina, taquicardia sinusal, sedación, embotamiento cognitivo, visión borrosa que puede empeorar el glaucoma (antipsicóticos clásicos sedantes, clozapina, olanzapina). 
3. Efectos antiadrenérgicospor antagonismo con los receptores α1-2: hipotensión ortostática, somnolencia (antipsicóticos clásicos sedantes, clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina). Disfunciones sexuales: alteraciones de la eyaculación, de la erección, pérdida de libido. 
4. Efectos antihistamínicos por antagonismo con los receptores H1: somnolencia, sedación, aumento de apetito y peso (antipsicóticos clásicos sedantes, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona). 
5. Efectos dermatológicos: urticaria, dermatitis de contacto, fotosensibilidad (en general por fenotiazinas). 
6. Efectos hematológicos: anemia hemolítica, leucopenia (clorpromacina, tioridazina, perfenacina, trifluoperazina). 
7. Disminución del umbral convulsivante. 
8. Digestivos: náuseas y dispepsia. 
9. Hepatotoxicidad: ligeras alteraciones de las enzimas hepáticas (quetiapina, olanzapina, clozapina), ictericia obstructiva (clorpromazina). 
10. Elevación del colesterol y los triglicéridos: quetiapina, olanzapina.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

En pacientes con cardiopatías con riesgo de fibrilación, trastornos uretro-prostáticos con riesgo de retención de orina, íleo paralítico, glaucoma de ángulo estrecho y/o deterioro cognitivo deben evitarse los neurolépticos con efectos anticolinérgicos (fenotiazinas, clozapina, olanzapina). Estos fármacos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares. 

La ziprasidona está contraindicada cuando existe una prolongación del intervalo QT. En pacientes con antecedentes de granulocitopenia o función alterada de la médula ósea se deberán tener precauciones con el uso de estas sustancias, especialmente con las fenotiazinas y está contraindicado el uso de clozapina. 

La amisulprida está contraindicada en tumores dependientes de la prolactina y en el feocromocitoma. En pacientes con afección neurológica acompañada de síntomas extrapiramidales deben evitarse los neurolépticos potentes o incisivos y la risperidona y amisulprida a dosis altas. 

En pacientes con antecedentes de convulsiones estas sustancias deben utilizarse con precaución y deben evitarse las fenotiazinas, la clozapina y la olanzapina. En caso de colapso respiratorio, estados comatosos o depresión grave del sistema nervioso central de cualquier etiología está contraindicado el uso de estas sustancias.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Tras la administración del fármaco por vía parenteral, y ante la posibilidad de que se produzca hipotensión ortostática, es aconsejable que el paciente se incorpore lentamente. 

Los antipsicóticos de absorción lenta se administran por vía intramuscular profunda, inyectando lentamente la medicación y esperando unos 10 s antes de retirar la aguja y luego hacerlo de una forma rápida para prevenir que el fármaco se deposite en el tejido subcutáneo, no hacer masaje en el punto de la inyección porque puede forzar al fármaco a salir del músculo e infiltrar el tejido subcutáneo. 

Se debe controlar la aparición de efectos adversos: determinación de la presión arterial; control de la diuresis, especialmente en pacientes con retención de orina; control de la temperatura, así como de la aparición de síntomas extrapiramidales y de crisis epilépticas en pacientes predispuestos; controlar rigurosamente las analíticas en los pacientes tratados con clozapina por el riesgo de producir agranulocitosis, así como la aparición de fiebre y/o cualquier proceso infeccioso. 

También es necesario controlar el cumplimiento terapéutico: vigilar la toma de medicación, ya que en ocasiones los pacientes no tienen conciencia de enfermedad o abandonan el tratamiento debido a los efectos adversos.